警惕下肢静脉血栓 深静脉显像来把关

记者 梁露露 通讯员 河南省肿瘤医院核医学科 陈恺

(资料图)

65岁的刘奶奶有个习惯，每天早上起来都会练一下太极，下午再到田里除草。不久前的一天，刘奶奶的下肢出现了肿疼感觉，家人带她去河南省肿瘤医院检查，医生开了下肢放射性核素静脉显像（radionu-clide venography RNV），检查出来患上了下肢深静脉血栓。

通过医生的讲解，刘奶奶和家人才知道此病，但都没有放在心上，也没有听医生的建议治疗。回家待了一段时间，之后老奶奶的腿部症状不断加剧，还出现了咯血、咳嗽、呼吸困难等症状，十分严重。

家人立即带刘奶奶到医院办理住院，通过卧床休息、抬高患肢、抗凝治疗、溶栓治疗等一系列治疗后，刘奶奶康复出院。

医生跟刘奶奶家人介绍了下肢深静脉血栓的危害，让刘奶奶的家人引起重视。下肢深静脉血栓是一种常见血管病，在早期的时候症状不很明显，但是随着时间的推移，会出现下肢肿痛、咳嗽、呼吸困扰等症状，给患者生活带来巨大影响。其实，此类患者只要通过正规治疗，生活中不要太劳累，很快就可以痊愈。但如果患者及家属不重视，症状会逐渐加重，严重的话还会导致下肢糜烂，危及生命。

康复后的刘奶奶还是会每天早上练太极，但也不敢让身体过于劳累。

什么是下肢静脉血栓呢？

当下肢静脉血管内形成血栓后，患肢早期出现疼痛、肿胀、皮肤青紫，浅静脉栓塞时沿受损静脉可摸到一条有压痛的条索状物;后期足背、胫后动脉搏动消失，休克及肢体静脉性坏疽(溃烂、坏死)；急性期随时可能会由于血栓脱落形成栓子发生肺栓塞（Pulmonary embolism，PE），严重时导致猝死。

病因有哪些呢？

血流滞缓，血液高凝及血管壁损伤，是造成静脉血栓形成的三大主要因素，其中某一因素可能起主导作用，其它因素相辅相承，则形成了血栓。凡涉及以上因素的情况均可导致静脉血栓形成，例如：手术，外伤，肿瘤，长期卧床，妊娠，高凝状态，静脉炎或医源性静脉内膜损伤等。

如何进行诊断呢？

1、浅静脉的血栓形成(即：血栓性浅静脉炎)多发生于浅表静脉(那些皮肤表现清晰可见的青紫色血管)，如大隐静脉、小隐静脉等。本病易反复发作。

急性期时患肢局部疼痛、肿胀，沿受损静脉可摸到一条有压痛的条索状物，皮温高、红肿。1～3周后静脉炎症逐渐消退，局部遗留有条索状物及皮肤色素沉着，经久不退。

2、下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)血栓可发生于下肢静脉的任何部位，症状也会因血栓发生的部位不同而有轻有重。约2/3的DVT是无症状的。

(1)当血栓只发生于小腿深静脉时(周围型)，症状不明显，表现为轻微小腿胀痛、腓肠肌轻压痛、局部沉重感，因此易被忽视;

当血栓从小腿向大腿继续伸延时，小腿肿胀、疼痛日益明显，腹股沟以下浅静脉扩张、肿胀，股三角区(大腿内侧靠近腹股沟约3M2的三角区)可以有明显压痛，此时就形成了髂股静脉血栓(中央型)，此时，可伴有发热、乏力、心动过速，血白细胞增高等全身症状。如果血栓脱落，可造成肺栓塞，后果较严重。

当发生肺栓塞时，会出现咳嗽、胸痛、呼吸困难，甚至发生紫绀、休克、猝死。

(2)若整个下肢深静脉系统广泛性血栓形成(混合型)，不仅血栓造成静脉阻塞，同时刺激动脉强烈痉挛，则下肢疼痛剧烈，整肢广泛性明显肿胀，皮肤紧张、发亮、呈紫褐色，有的可发生水疱，足背、胫后动脉搏动消失，可出现休克及肢体静脉性坏疽(溃烂、坏死)，此种特殊类型也称为“股青肿”。

具有如上典型的临床表现，一般不难诊断。

今天我们谈谈放射性核素静脉显像（radionu-clide venography RNV）。自静脉远端注入的放射性显像剂，随静脉血液向心脏回流，依次充盈小、中、大静脉血管，通过核医学显像设备体外动态采集流经静脉血管的显像剂信号，可以得到各级静脉的影像，并可显示静脉血流动力学变化，称为放射性核素静脉显像。为无创方法诊断深静脉血栓，准确率达90%以上。

1、放射性核素静脉显像原理

下肢静脉分为两组，体表可看到或摸到的是浅静脉，其形态和数量多变，另一组为深静脉，多与各肢体同名动脉伴行。两组静脉间有交通支联接，用以将浅静脉血引入深静脉。深静脉是肢体最重要的血液循环信道，运送80%～90％的下肢血回心。血流由足向头作向心流动，其流动的正常状态依赖于静脉（主要是深静脉）、静脉瓣、心功能和肌肉肌间作用。外伤、血栓、心衰、手术及长期服用避孕药等可引起深静脉病变。足背静脉注射示踪剂，通过动态和延迟静脉显像，可显示示踪剂从腓静脉→胭静脉→股静脉→盆腔静脉→下腔静脉回流的全过程，用以判断有无下肢深静脉梗塞或侧枝循环形成。肢体静脉系统有深、浅静脉之分，深、浅静脉之间有丰富的交通支相连，如果在注射部位的近心端适度结扎止血带，阻断浅静脉，则远心端静脉注射的显像剂可经深静脉回流，从而选择性地使深静脉各段依次显影。静态显像可以探测血栓的部位，99Tcm-MAA能粘附在血栓上，从而有利于确定血栓的部位。

2、放射性药物

99mTc﹣高铸酸盐、99mTc -红细胞及99mTc -MAA（大颗粒聚合血清白蛋白）等均可用于放射性核素深静脉造影，如果只做动态显像，可用99mTc O4或99mTc -RBC ，它们不粘附于血栓部位。用99Tcm -MAA，还可以进行肺灌注显像，故目前以99Tcm - MAA最为常用。

3、患者准备

1.向患者和家属说明检查的目的、方法和注意事项，以充分取得患者的合作。

2.患者准备患者无需特殊准备，一般均取仰卧体位，有时注射部位血管不清楚，可将肢体下垂或浸泡在热水中数分钟；有时显像肢体水肿较重，可在注射前指压注射部位数分钟，有利于寻找穿刺静脉。仰卧位，有时注射部位血管不清楚，可将肢体下垂或浸泡在热水中数分钟；有时显像肢体水肿较重，可在注射前指压注射部位数分钟，有利于寻找穿刺静脉。

4、方法显像方法

患者取仰卧位，双下肢伸直并靠拢，γ照相探头对准双下肢，并且弹力绷带于踝关节至膝关节之间包扎加压，以阻断浅静脉的血液回流。分别用74～148 MBq(2～4 mCi) 99Tcm -MAA稀释至5ml（加生理盐水），用头皮针经双侧足背静脉同时缓慢推注，同时启动γ相机，以40cm/min速度，总长度为150cm ，进行采集在深静脉回流的全过程，一般用大视野γ相机作全身显像。10～15min后，松开弹力绷带，活动双下肢，然后采集"延迟"显像。

5、放射性核素静脉显像适应症

1.先天性静脉发育异常，如双上腔静脉、大静脉异位引流。

2.大静脉闭塞症，如上腔静脉阻塞综合征，下腔静脉阻塞综合征（如布加综合征）等。

3.肺动脉血栓栓塞症，寻找血栓来源。

4.肢体水肿，上肢或下肢水肿病因的诊断和鉴别诊断，如下肢深静脉血栓形成。